I månedsskiftet januar/februar kunne TV2 fortelle om to tragiske dødsfall etter feil bruk av det potente legemidlet metotreksat. I stedet for en gang i uken fikk pasientene metotreksat seks dager på rad, og fikk en for tidlig – og grusom – død.
Dessverre er ikke dødsfall etter feilmedisinering så uvanlig som vi skulle ønske. I årene 2016 og 2017 ble det registrert 27 dødsfall etter feilmedisinering ved norske sykehus. Noen av disse pasientene var kritisk syke, så det kan ikke sies med sikkerhet at feilmedisinering var dødsårsaken i alle tilfellene. På den andre siden gjaldt dette bare feilmedisinering i sykehus, mens ett av tilfellene TV2 rapporterte om, skjedde på et sykehjem.
Dødsfallene er bare toppen av isfjellet. I den samme perioden ble det rapportert om i gjennomsnitt fem tilfeller av feilmedisinering daglig. Vi regner med en stor underrapportering her, kanskje 90–95 %. Årsaker kan være tidsnød, at effekten på pasienten var liten, eller frykt for konsekvenser av rapportering.
Fikk 7 mg i stedet for 0,7 mg
Da sier vi samtidig at de fleste feilmedisineringene heldigvis ikke får alvorlige konsekvenser for pasienten. Det er ubehagelig med for eksempel kvalme, hjertebank og tung pust, men dette går som regel over. De alvorlige tilfellene er likevel mange nok til at vi bør ta dem på alvor.
Årsakene til feilmedisinering ligger i stor grad på systemnivå. Det betyr ikke at leger og sykepleiere ikke gjør feil, for det gjør de. Problemet er at systemene ikke fanger opp og forhindrer at disse feilene når helt frem til pasientene.
Mange av feilene er elementære regnefeil. Ofte oppstår de under administreringen av legemidlet, altså når det gis til pasienten. 70 % av regnefeilene skjer ved bruk av intravenøse legemidler, særlig risikolegemidler som morfin og insulin. Ved ett tilfelle fikk pasienten 7 mg morfin i stedet for 0,7 mg, og to doser med motgift måtte til før pasienten kunne puste normalt igjen.
Kan bli hengende ved pasienten i lang tid
Vi registrerte færre regnefeil blant legene enn blant sykepleierne. Til gjengjeld var konsekvensene av legenes feil større. Det er ikke uventet, siden en sykepleiers regnefeil vanligvis er et engangstilfelle, mens legens regnefeil gjentas hver gang legemidlet administreres, hvis den ikke oppdages.
Det er ikke det at sykehusene ignorerer disse problemene. Når et legemiddel skal gis intravenøst eller ved injeksjon, skal doseringen sjekkes av en annen sykepleier. Vi har avdekket at selv om denne dobbeltkontrollen har blitt utført, skjer feilmedisinering. Dobbeltkontroll fungerer altså ikke helt etter hensikten. Kanskje gir det til og med en falsk trygghetsfølelse.
Feil med legemidler oppstår ikke bare internt på et sykehus. Det er ikke uvanlig at det oppstår feil på pasientens medisinliste, en oversikt over hvilke legemidler pasienten bruker. Ved hver overgang mellom hjem til sykehus til sykehjem og hjem igjen følger medisinlisten pasienten. Oppstår det feil i en instans, kan feilen bli hengende ved pasienten i lang tid.
Mye å lære av flybransjen, oljebransjen, og skipsfart
Vi har i dag ingen gode IT-system for samstemming av medisinlister fra fastlege, sykehus, sykehjem og spesialister. Eksemplet med metotreksat viser tydelig at overføringsfeil mellom medisinlister og ulike IT-system kan få fatale konsekvenser. Alle innbyggere kan logge seg på sin egen kjernejournal via helsenorge.no. Vår forskning viser dessverre at denne både er lite kjent og lite benyttet av leger og annet helsepersonell. Dermed er den heller ikke fullstendig.
En rapport fra Helsetilsynet fra 2021 viste at det var vanskelig for helsepersonell i sykehus å få oversikt over pasientens legemiddelbruk fordi medisinlisten er lagret i ulike IT-system. De 17 sykehusene i undersøkelsen hadde legemiddelinformasjon lagret i mellom 3 og 7 ulike IT-system. De ansatte bruker unødig tid på innlogging, og må oppdatere de samme opplysningene flere steder. Legene kan derfor lett miste oversikt over hva som er den siste oppdaterte medisinlisten. Sykepleiere kan dele ut medisiner på et sviktende informasjonsgrunnlag.
Bedre utnyttelse av teknologi kan forebygge feilmedisinering. Eksempler på dette er multidose, legemiddelkabinett, strekkodemerking og skanning av legemidler og pasientarmbånd. Denne teknologien er et skritt i riktig retning, men når det gjelder å virkelig trene helsepersonell opp i sikker legemiddelhåndtering, har vi mye å lære av flybransjen, oljebransjen, og skipsfart. De har i årevis brukt simulatorer og bygget en åpen sikkerhetskultur hvor det er trygt å melde avvik.
Folk kommer til å dø igjen
I mange land har sykehusene ansatt farmasøyter som kontrollerer forskrivninger og utregninger. Flere av legemidlene blir gjort i stand på sykehusapoteket og ikke av sykepleierne. I disse landene meldes det færre feilmedisineringer i utdelingsfasen enn hos oss. Heldigvis begynner det å komme stadig flere kliniske farmasøyter som kan bistå leger og sykepleiere i arbeidet med sikker legemiddelhåndtering, ikke bare i sykehus, men også i kommunene. Dette er skritt i riktig retning.
Et skritt i feil retning ble imidlertid tatt da daværende helseminister Bent Høie la ned det nasjonale Meldeordningen for feilmedisinering i sykehus, siden ordningen ikke hadde ført til bedre sikkerhet for pasientene. Men grunnen til det var at det ikke fantes noe system for å utnytte dataene som ble samlet inn fullt ut. Dermed kastet vi bort muligheten for å få nasjonale tall på bordet, tall som er nødvendige for å få oversikt over hvilke hull som må tettes for å unngå alvorlige hendelser og dødsfall. Nå er det opp til hvert enkelt sykehus å vurdere hvordan de vil registrere og følge opp feilmedisineringer. Vi trenger bare gå til Danmark for å finne et nasjonalt meldesystem for feilmedisinering fra både sykehus og kommunene. Her har norske myndigheter mye å lære.
Det er viktig å understreke at det som regel er trygt å være innlagt på norske sykehus. Daglig gis mange tusen legemidler, nødvendige og livreddende, og i de fleste tilfellene går det bra. Men feil forekommer. Folk kommer til å dø igjen, dersom ikke vi endrer situasjonen og bygger sikrere system for helsepersonell og pasienter.