Alle legemiddel har det som heiter eit terapeutisk vindauge. Tek du for lite av legemidlet, har det for svak effekt til å hjelpa slik det skal, medan du kan få biverknadar om du tek for mykje. Det terapeutiske vindauget er legemidlet si Gullhår-sone: ikkje for mykje, ikkje for lite, men akkurat passe.
For ein del legemiddel er det terapeutiske vindauga så romsleg at legemidla kan seljast reseptfritt og brukarane kan administrera dei sjølve etter rettleiinga på pakken,
Andre legemiddel har smalare vindauge. Eit døme er legemidla som vert gjevne til pasientar som har fått transplanterte organ for at ikkje kroppen skal støyta frå seg det nye organet.
Kvifor ikkje ta snarvegen?
TDM, therapeutic drug monitoring, er ein metode ein brukar for dei som får slike medisinar. Det inneber at konsentrasjonen i blodet av verkestoffet og effekten på pasienten vert målt regelmessig, og doseringane justerte deretter. Dette er ei viktig form for persontilpassa legemiddelbehandling.
Farmasøyt Stein Bergan har jobba mykje med TDM ved Oslo universitetssjukehus og som professor II ved Farmasøytisk institutt ved Universitetet i Oslo, og meiner metoden ikkje vert nytta nok.
– For ikkje lenge sidan var eg invitert til å halda eit foredrag om prostatakreft, og då måtte eg lesa meg opp på legemidla på feltet. Og nokre av dei er openbert eksempel på nye legemiddel som er eigna for bruk av TDM, fortel han.
– I «bruksrettleiingane» frå produsenten er det lange avsnitt om interaksjonar og dosering. Der står det kva ein må vera obs på av biverknadar og kontraindikasjonar, altså når ein ikkje bør bruka legemidlet eller vurdere lågare dosering. Men sidan uynskte effektar skriv seg frå konsentrasjonen av legemidlet i blodet, kvifor ikkje ta snarvegen og måla den, i staden for å bruka biverknadane som indikator?
Kunne dokumentera effekt
Han peikar på fleire årsaker til at TDM førebels er mindre i bruk enn det burde.
– Sjølv om TDM og persontilpassa legemiddelbehandling ikkje er nytt, er det ein del behandlarar som ikkje tenker på eller nok rett og slett er ukjende med metoden. Dersom ikkje TDM alt er i bruk på deira felt, tenkjer dei kanskje ikkje i dei banar. TDM hamnar i blindsona, trur Bergan.
– Ein annan grunn er nok at det førebels finst få randomiserte, kontrollerte studiar på TDM. Viss ikkje du kan vise til studiar der dei brukte dette på 200 pasientar og fekk 20 prosent betre overleving, nøler behandlarane med å ta det i bruk. Det er forståeleg at dei er skeptiske til om TDM er nødvendig, men samstundes er slike studiar svært krevjande å gjennomføra.
Han fortel at han sjølv i sitt doktorgradsarbeid kunne dokumentera effekten av TDM på nyretransplanterte, men at det er langt mellom liknande studiar.
Mykje brukt i transplantasjonsmiljø
– Farmasøytisk industri er kanskje ikkje så interesserte i studiar som undersøkjer korleis effekten av eit legemiddel varierer mellom pasientar. Dei kan fort tenkja at er produktet ute på marknaden, er det godt nok for dei, seier Bergan.
– Likevel føregår det ein del forsking på dette i FoU-avdelingane i industrien. Dessverre er det langt frå alt som blir publisert. Og så kan det vel vera slik at dersom ein ynskjer å finna lite variasjon – for det er jo det enklaste for produsenten – så finn ein lite variasjon. Korleis forskingsresultat skal tolkast, kjem litt an på augo som ser.
Men i nokre miljø er interessa for TDM større. For barnemedisin er det spørsmål om korleis ein skal dosera legemiddel der dosering berre er oppgjevne for vaksne. Og i transplantasjonsmiljø er TDM mykje brukt.
– I tillegg til standarbehandlinga brukar ein rett som det er legemiddel off label, som vil seia at legemidlet vert brukt til noko anna enn det som det eigentleg er godkjend for.
Opplagt nyttig nokre gonger
– Transplantasjonsmiljøa tek friskt i bruk nye legemiddel off label til dømes for behandling av avstøytingar når dei meiner eit legemiddel ser lovande ut til deira bruk. Når legemidlet dermed vert brukt til noko anna enn det er godkjend for, er ansvaret til fabrikanten avgrensa, medan behandlaren sitt ansvar er desto større.
– Då kan TDM vere godt å ha, men sidan bruken er meir usystematisk er det endå vanskelegare å dokumentera effekten..
Bergan pensjonerte seg i mars, men han er framleis oppteken av at TDM er underbrukt. Han erkjenner at den akademiske litteraturen på metoden er slunken, men meiner at det ikkje er noko uoverstigeleg hindring.
– Ein snakkar jo om at behandling skal vera evidensbasert, evidence based. Eg prøver å innføra omgrepet obvious based, mest som inspirasjon for terapiområde der det finst eit ganske opplagd potensiale, slik at ein i det minste ta i bruk TDM som prosjekt for å verifisere nytten. Nokre gonger er det så opplagt at TDM vil vera nyttig at det ikkje er nokon grunn til å nøla med å ta det i bruk.